重庆养老院提示：老人养老院摔倒离世 人身意外险如何赔偿

法邦网：各位网友大家好!欢迎做客《法律名人谈》，我是本期的主持人何恒恒。今天我们很荣幸请到北京盈科律师事务所的唐春林律师，唐律师您好，欢迎您做客《法律名人谈》，先跟大家打声招呼吧。

唐春林律师：主持人好，各位网友大家好!很高兴有这样的机会跟大家一起交流。

法邦网：购买保险，对很多人来说都是为了省钱和安心。然而，事件中老人的不幸，不得不再次提醒大家：购买人身保险，还要注意一些理赔的技巧，否则安心会变成烦心。鉴于此，唐律师您能给大家说说，对于此类人身意外险中的“意外伤害”该如何认定吗?

唐春林律师：根据我国《保险法》的规定，人身意外伤害保险是人身保险中除人寿保险、健康保险以外的重要险别。意外伤害险是指投保人和保险人约定，在被保险人遭受意外伤害并由此致残废或者死亡时，由保险人依照约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险合同。其中意外伤害是指在责任期间内因意外事故导致的人身伤害。在理赔实务中，意外事故的认定是最最困扰理赔人员的。

通常构成意外事故必须具有下面三个条件：一是外来性。即伤害是由被保险人身体以外的原因引起的。如果伤害是由于身体的内在原因所引起的，不属于意外事故;二是剧烈性或称突然性。即伤害是由突然发生事故所引起。这就排除了在比较长时间里缓慢发生的伤害，比如长期在有毒气体车间工作形成的职业病，便不属于意外伤害;三是偶然性。即意外事件必须是被保险人不能预见并排斥其发生的事故。在构成意外事故的三个要素中，偶然性是最重要的，处于核心地位。如果伤害虽然是外来的并且是剧烈的，但是被保险人能够预见或者积极希望发生的，则不属于意外事故。

意外伤害中所谓伤害，指的是被保险人受到侵害的客观事实。它也必须具备三个要素：一是须有外来的致害物。该致害物范围很广，可以是器械，也可以是化学物质，甚至可以是生物;二是须对被保险人的身体进行侵害;三是须有致害物以一定方式破坏性地接触，作用于被保险人的自然身体，不包括人体的非天然部分，比如假肢、假眼等。

此外，我们必须要了解到，意外事故的发生有时候是与事故当时的背景密切关联的，如客户在道路上快速奔跑，跌落至深窨井中导致死亡，对于这样的事故从表面上看就是一件意外事故，但是如果加上这样的背景我们的认定是否还会一样呢?客户在实施犯罪过程中被发现，当时正在被警察追捕。在这种情况下，我们应该做出什么样理赔决定呢?拒赔。虽然这个事故本身符合意外事故认定的所有要素，但是，导致这个事故发生的前提是客户的犯罪行为，从免责条款与法律维护社会公正秩序的角度，都应该是拒赔。

就是说，意外事故的认定除了在技术范围内要符合，还要考虑到社会环境、法律规定等情况。有些保险合同中，会明确哪些意外伤害，虽然也符合意外伤害的构成要件，但保险公司是不承担保险责任的，如因滑雪、极限运动过程中遭受的意外伤害，烫伤等，对此在购买保险时，大家要格关注。

法邦网：遭到意外伤害，是人身意外险理赔的前提。可是当被保险人出现了保险合同约定的赔偿事由，就人身意外险而言，保险人的责任范围是什么?具体的理赔数额应该如何确定?

唐春林律师：人身意外险中保险人的责任范围主要包含两大类：一是死亡给付，二是残疾给付。其中死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即已被证实的死亡;二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。当意外事故发生致使被保险人死亡的，保险人给付死亡保险金;

残疾也包括两种意思：一是人体组织的永久性残缺(或称缺损);二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能，运动障碍等。当意外事故发生致使被保险人身体残疾的，保险人给付残疾保险金。以及由死亡给付和残疾给付派生而来的丧葬给付和遗嘱生活费给付、医疗费给付和误工给付等。

具体而言，人身损害赔偿数额 = 医疗费 + 误工费 + 护理费 + 交通费 + 住院伙食补助费 + 营养费 + 残疾赔偿金 + 残疾辅助器具费 + 丧葬费 + 被抚养人生活费 + 住宿费 + 死亡赔偿金 + 精神损害抚慰金 + 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费。

实践中，为了促使被保险人节省开支，控制医疗保险金的给付，保险人可以只承担那些治疗伤害所必需的费用，而与治疗伤害关系不大的费用，保险人可以拒绝承担;

一般而言，药费、手术费、输血费、化验费、检查费、透视费、处置费、换药费等保险人一般应予承担;

住院房费、取暖费、家属陪护费、异地治疗的交通费等，保险人既可以承担，也可以拒绝承担;

住院伙食费、补养药品费、购买残废用具的费用、装配假肢、假牙、假眼的费用等，由于这些费用和治疗伤害的关系不大，保险人一般不予承担赔付责任。

法邦网：按照常理，投保人支付了保险费，保险人在保险事由出现后理赔，是自然而然的事。可是保险公司找各种“正当”理由拒绝理赔的情形也是真实且常见的。对于由保险事由引起的纠纷，应该如何收集与“意外”相关的证据?又该向保险公司提供哪些与“意外”相关的材料?

唐春林律师：事实上，意外保险中的“意外”有严格规定，保险中的”意外”与我日常生活中所指的意外是有区别的，平时认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的外来的突发的危害事件”这三个条件缺一不可。

人身意外保险“意外”认定的一些必要条件，同时也是保险费赔付的基本条件，即：必须具备保险合同约定的意外即外来的、突发的、非本意的使身体遭受伤害的客观事件。该客观事件直接导致被保险人身故或残疾，这是认定意外伤害保险事故时必须有的条件。因此，收集与意外相关的材料，首先要收集意外事故的证明材料。

意外险一般包括旅游意外险、人身意外险、交通意外险、团体意外险、航空意外险、儿童意外险、综合意外险、短期意外险等等，意外事故发生的原因各种各样，意外事故证明应根据事故性质由相应的监管机构出具。例如：道路交通事故应由交警出具责任认定书;火灾事故应由消防部门出具事故证明;抢劫、殴打应由公安机关出具事故证明;工伤事故应由单位提供事故证明等。

其次，死亡证明和伤残证明。通过死因鉴定和伤残鉴定确定是否出于意外事故。在医院内死亡的，由医院开具死亡证明;在医院外死亡的由公安机关出具死亡证明;死因不明确的应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告;对于当事人失踪、下落不明的事件，根据相关法律，可向法院申请宣告死亡，并出具相关文书即可。伤残证明则需要专门的司法鉴定机构出具伤残鉴定。

法邦网：当有了齐备的材料，并按照一定的理赔程序，再向保险公司要求保险金的给付时，保险公司照单理赔自然无话可说。那么，保险理赔的程序是怎样的?保险利益的相关利害关系人该如何向保险公司索赔?

唐春林律师：事故发生后，首先应保护现场并采取必要的紧急施救措施，然后一般按以下5个步骤进行理赔：

1、出险通知 我国保险法和保险公司制订或适用的保险条款都对保险事故后投保人、被保险人或受益人的及时通知义务作了规定。我国保险法第二十一条第一款规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后，应当及时通知保险人。”

2、事故勘察和损失确认

理赔人员或委托的公估机构到事故现场勘察事故经过，了解涉及的损失情况，查阅和初步收集与事故性质、原因和损失情况等有关的证据和资料，确认事故是否属于保险责任，必要时委托专门的技术鉴定部门或科研机构提供专业技术支持。

由利害关系人依据索赔须知填写索赔申请书，与保险人共同对保险财产的损失范围、损失数量、损失程度、损失金额等损失内容、涉及的人身伤亡损害赔偿内容、施救和其他相关费用进行确认，确定受损财产的修复方式和费用。

3、提交索赔材料

根据索赔须知内容提交索赔所需的全部材料，由保险公司对索赔材料的真实性和完备性进行审核确认。这些单证包括保险单、账册、收据、发票、装箱单等保险标的的原始单据;出险调查报告、出险证明书、损失鉴定证明;受损财产损失清单和施救整理费用的原始单证等。

4、赔款计算和审核

根据保险合同的约定和相关的法律法规进行保险赔款的准确计算和内部审核工作，并达成赔偿协议。

5、领取赔款

根据商定的赔款支付方式和保险合同的约定领取赔款。开具权益转让书并协助保险方向造成保险事故依法承担赔偿责任的第三方追偿。

法邦网：水到自然渠成，当理赔的各项事由都已齐备，保险公司给付保险金就是自然而然的事。可是，如果像该事件一样不幸，被保险人与受益人为同一人，且在意外中直接死亡，那么保险收益该归谁所有?保险的受益人又该如何确定?

唐春林律师：依据《保险法》第十八条的规定：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”第十二条规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”

根据以上规定可知，受益人的受益权以发生保险事故时受益人的受益权尚存为条件，若受益人先于被保险人死亡，则受益权应回归给被保险人，或由投保人或被保险人另行指定新的受益人，而不能由受益人的继承人继承受益权。在被保险人与受益人为同一人的场合，受益权自然归被保险人所享有。

同时根据《保险法》第三十九条的规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。” 但被保险人在意外事故中直接死亡，显然无法再指定受益人，那么此时的保险收益应当作为被保险人的法定遗产继承。

法邦网：既然保险的受益人可以被指定为保险人以外的第三人，那么如果投保人故意制造保险事由骗取保险金，此种情形下保险公司与投保人之间的保险关系应该如何处理?受益人或被保险人的故意伤害或自残行为，又会对保险关系产生怎样的影响?

唐春林律师：投保人故意制造保险事由骗取保险金是指投保人采取杀害、伤害、虐待、投毒或者其他方法，故意造成人身保险事故，致使被保险人死亡、伤残或者患病，以骗取保险金的行为。我国《保险法》第四十三条规定：“投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。”第二十七条规定：“投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外，不退还保险费。”

《保险法》第四十三条同时规定：“受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。”也就是说受益人的故意伤害行为会使该受益人丧失保险金请求权。这一规定是对被保险人人身权的保护，也是对受益人风险的控制。

被保险人自残而骗取保险金之行为时有发生，《保险法》第四十四条规定：“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”按照保险法的规定，被保险人自杀，在两年期限内的，不承担责任但应退还现金价值;超出两年期限，一般应承担给付责任。如果被保险人在合同成立或合同效力恢复的两年期限内自残，保险合同对其也没有约定，保险人应如何处理?依据第二十七条的规定，保险人可以解除合同，不给付保险金，不退还保险费。

法邦网：除了保险事由、理赔程序等容易给人带来困扰外，对保险合同本身的忽视，也会让很多人犯难。因为保险合同本身是格式合同，因此保险人对合同中的相关条款有提示说明的义务。那么，哪些条款是保险人应该说明，而投保人又应该注意的呢?如果保险人没有尽到该义务，对合同又有何影响?

唐春林律师：格式条款是指合同一方为了重复使用而预先拟定的，且在订立合同时未与对方协商的定型化合同条款。通常情况下，保险合同是一种格式合同，合同的基本条款及投保单和保险单的主要文字均由保险人事先拟制。那么对于这些格式条款，为了维护公平，法律对格式条款做出了严格的规定。我国《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

可见，根据立法规定，保险人的说明内容为合同的格式条款和免除保险人责任的条款。免除责任的条款大多数是以格式条款的形式存在，但不排除双方另增约定的情形，所以其作为一种独立的条款形式须由保险人解释说明。此外，应当注意，免除保险人责任的条款既包括合同中以免责条款字样出现的条文，还包括其他可以导致保险人免责的条文，如被保险人违反如实告知义务条款、危险程度显著增加通知条款、保证条款等，均会导致保险人免除其责任，所有导致保险合同无效、中止及保险人得以解约的条款，保险人都有说明的义务。

如果保险人未尽到明确说明义务，那么该免责条款不生效，也就是视为不存在该免责条款，此种情况下保险人不能引用该免责条款，仍需承担保险责任。

法邦网：关于保险合同格式条款，如果保险公司没有尽到说明义务，会直接影响到合同部分条款的效力，可能对购保人一方不利;而被保险人误报年龄，则更会使投保人陷入被动的境地。对于此种情形，我国法律有何规定?因年龄的误报所导致的保费的多交或少交应怎么办?

唐春林律师：我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

《保险法》第三十二条规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”

此外《保险法》第十六条规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

由以上规定可知，我国保险法明确规定了如实告知义务的主体是投保人，然而从常理上讲，被保险人的年龄状况只有被保险人自己最为清楚，因此，实务中保险公司往往要求被保险人对投保人告知的年龄信息进行确认。如被保险人已对告知信息进行确认而告知事实存在虚假时，将认为保险合同诚信基础存在瑕疵，从而影响保险合同效力，保险人因此具有合同解除权。从法律上看，这种做法事实上是通过合同的约定，将被保险人与投保人一样视为告知义务主体;而合同中约定的如被保险人故意或者过失不如实告知，则保险公司有权解除合同的条款，事实上是一种约定解除。

法邦网：提到保险费，大家可能会有一种误解就是：人身意外险的保额越高赔付越高，且因此产生的与预期赔偿的落差，往往也是纠纷的重灾区。唐律师，您能就该方面的问题简要给大家分析一下吗?以便帮大家走出误区!

唐春林律师：保额是指保险公司为承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，通常是保险单上载明的保险金额;而赔付额是指保险公司根据保险财产出险时的受损情况，在保险额的基础上对被保险人的损失进行的赔偿的金额。消费者要特别注意的是，在财产保险中，保险赔付是一种补偿性质的赔偿，也就是说它只对实际损失的部分进行赔偿，最多与受损财产的价值相当，而永远不会多于受保财产的原有价值。所以根据实际情况赔付额有时候还会小于保额。

在人身意外险中，由于人的生命或身体的价值不能用金钱来衡量，因而不存在超额保险和不足额保险的问题，只要保险金额没有高得离谱，保险公司一般都会接受，但较高的保险金额也是需要缴纳较高的保险费，因此，选择保额时，既要考虑到充分保障，也要考虑到自身的消费能力。

需要注意的是，在人身意外伤害保险合同中约定的保险金额，只是保险事故发生后，保险公司确定自己应向保户支付保险金的依据之一，保险绝非投保多少赔多少，一般来说，除航空事故能得到最高赔付金额外，其他人身意外保险都是按一定的比例赔付。如某旅游安全人身保险条款细则规定，被保险人在出险后，急性病身故赔偿比例仅为20%，医疗费用、身故处理及遗体遣返费用按实际产生的费用赔付，但不能超过规定的最高比例5%和15%。保户投保20万元，很可能最后得到的赔付不足5万元。因此，并不是保额越高赔付越高，而是要综合基本保险额和赔付比例等多重因素进行考虑。

法邦网：对于今天的话题，您还有什么要补充的吗?

唐春林律师：意外伤害保险只是伤害发生后的一种经济上的补救措施，无论是否购买保险，大家提高自己防范意外的意识，才是根本。在选择有关的保险产品中，投保人一定要根据自己的情况，购买相应的意外保险并选择合适的保额，给自己一个保障，又防止不必要的保险费支出。

非常感谢大家的关注，遇到这方面的问题可与我的团队保持联系。我们会努力帮助大家